miércoles, 19 de marzo de 2008

Penfigoide ampolloso

<<< Casi siempre afecta a mayores de 60 años. Se trata de una enfermedad ampollosa crónica autoinmune causada por la unión de autoanticuerpos tipo IgG y complemento C3 al antígeno del penfigoide, una glucoproteina transmembrana de 180 (antígeno menor) o 230 kD (antígeno mayor, desmoplaquina I) situada en los hemidesmosomas del queratinocito basal, a nivel de la lámina lúcida. Aunque se había dicho que el penfigoide podía ser paraneoplásico, el incremento de carcinomas asociados se debe unicamente a que ambas patologías, el penfigoide y el cáncer, se dan con mayor frecuencia al mismo grupo de edad.

Patogénesis

<<< Se cree que la unión de los auto anticuerpos IgG al antígeno del penfigoide produce activación del complemento, lo que da lugar a la síntesis de C3a y C5a que causan desgranulación de los mastocitos. Éstos a su vez liberan mediadores entre los que destaca el factor quimiotáctico de los eosinófilos. Los eosinófilos reclutados liberan enzimas lisosomales que destruyen los hemidesmosomas y los filamentos de anclaje con lo que se separa la unión dermoepidérmica en la lámina lúcida.

Clínica

<<< Se caracteriza por lesiones ampollosas grandes y tensas de contenido seroso o serohemático, localizadas o generalizadas, con distribución preferente en flexuras y que curan sin dejar cicatriz residual. La aparición de ampollas puede ir precedida de un cuadro urticarial o eczematoso. Pueden ser o no pruriginosas. En cerca del 30% de los casos existe afectación mucosa (generalmente mucosa oral).
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Penfigoide ampolloso

Penfigoide ampolloso

Diagnóstico

<<< El diagnóstico se establece por criterios clínicos, histológicos e inmunopatológicos.
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En el estudio histológico de la biopsia cutánea de una ampolla se observa una hendidura subepidérmica en el interior de la cual se aprecia un rico infiltrado inflamatorio mixto con predominio de eosinófilos que también abundan en la dermis.
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Mediante inmunofluorescencia directa se comprueba la existencia de depósitos lineales de IgG y/o C3 en la región de la membrana basal.
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La inmunofluorescencia indirecta, utilizando fluido de la ampolla u orina, pone de relieve en cerca de la mitad de los pacientes la existencia de IgG y/o C3 circulantes.
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Ampolla subepidérmica. Infiltrado eosinofílicoIFD: IgG lineal en la membrana basal

Tratamiento

<<< La mayoría de expertos recomiendan el uso de corticoides sistémicos como tratamiento inicial de un penfigoide extenso. Se recomienda prednisona (Dacortin), empezando por una dosis de 0.5 mg/kg/d. Esta dosis se incrementa de un 20 a un 50% cada 5-7 días hasta que se consigue detener la aparición de nuevas lesiones. A partir de este momento la dosis se reduce de forma paulatina, a razón de unos 10 mg semanales hasta conseguir la dosis mínima suficiente de mantenimiento. Las dosis elevadas de corticoides no están exentas de morbi-mortalidad, en especial en este grupo de edad. Pueden causar osteoporosis, sangrado digestivo, hiperglucemia, hipertensión y facilitar el desarrollo de una sepsis, responsable principal de la mortalidad de los pacientes con penfigoide durante el primer año de evolución de la enfermedad.
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Algunos autores recomiendan empezar el tratamiento con corticoides tópicos de elevada potencia, incluso en casos de penfigoide extenso. Se aplica una crema de propionato de clobetasol al 0.05% (Clovate) dos veces al día por toda la superficie cutánea. Este sistema produce más efectos secundarios locales (atrofia, telangiectasias, hematomas) pero al parecer la mortalidad es más baja y la recuperación más precoz. Muchos dermatólogos empiezan con corticoides tópicos en los casos de penfigoide localizado o poco extenso.
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Aunque existe mucha menor experiencia y no hay estudios randomizados, se han publicado algunas series de buena respuesta del penfigoide al tratamiento con antibióticos y nicotinamida. Podemos utilizar la eritromicina (Pantomicina) a dosis de 1000-3000 mg/dia en adultos, con la que se consigue una mejoría clínica en un plazo de 1-3 semanas. También se ha ensayado con buenos resultados la doxiciclina (Vibracina) a dosis de 200-300 mg/día, la minociclina (Minocín) a dosis de 100-200 mg/día y la nicotinamida a dosis que oscilan entre 500 y 2500 mg/día. Se aconseja el uso de corticoides tópicos de modo concomitante.
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Si no se obtiene respuesta en 2 o 3 semanas, se añaden inmunosupresores. El más utilizado es la azatioprina (Imurel). Suele utilizarse como adyuvante de los corticoides sistémicos, aunque también se ha descrito su utilización en monoterapia en algunas series. La dosis más utilizada es 1-2 mg/kg/día. Previamente debemos determinar los niveles de la enzima tiopurin metiltransferasa (TPMT), de cuya actividad depende la eficacia y los efectos secundarios de la azatioprina. Una vez obtenida la estabilización del cuadro, cuando ya no aparecen nuevas ampollas y las existentes se han secado, se reduce la dosis de corticoides hasta llegar a la mínima suficiente (habitualmente 5-10 mg a días alternos). Seguidamente se reduce la dosis de azatioprina lo máximo posible (habitualmente 50 mg/48 horas). Estas dosis se mantienen durante unas semanas o meses hasta comprobar que el penfigoide no tiene actividad. En este caso podemos intentar suprimir ambos fármacos lentamente. No es raro que al cabo de unos meses el penfigoide se reactive y tengamos que empezar nuevamente el tratamiento. También se ha descrito una buena respuesta a ciclofosfamida (Genoxal) a dosis de 100 mg/día, a metotrexate, 5-10 mg/semana, clorambucil (Leukeran) 0.1-0.15 mg/kg/dia durante 2 semanas con disminución progresiva de la dosis, ciclosporina (Sandimmun Neoral) a dosis altas, superiores a 6 mg/kg/día, mofetil micofenolato (Cellcept) 0.5-1 gr 2 veces día e inmunoglobulinas intravenosas (Inmunoglobulina polivalente) 0.4 mg/Kg durante 5 días. En algunos casos se ha ensayado con buenos resultados la plasmaféresis.
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Todos estos fármacos pueden producir efectos secundarios graves por lo que deben ser manejados por un experto.
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En algunos casos pueden ensayarse las sulfonas (Sulfona oral Esteve) a una dosis de 100-200 mg/d antes de iniciar los inmunosupresores, ya que su toxicidad es menor. Nosotros la utilizamos como fármaco de segunda línea. Antes de comenzar debemos solicitar los niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en sangre ya que, en caso de déficit, la sulfona puede producir una anemia hemolítica severa, muy superior a la hemólisis que causa habitualmente, que se detecta por una reducción de los niveles de hemoglobina en 2 o más puntos. La sulfona puede causar además daño de la función renal y hepática y alteraciones neurológicas.
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Para decidir el tratamiento se ha de tener en cuenta que el curso del penfigoide es más benigno que el del pénfigo y en ocasiones es autolimitado.

Seguimiento

<<< El penfigoide ampolloso es una enfermedad de larga evolución. Los pacientes deben ser controlados periódicamente hasta que se consiga la remisión, con el fin de reducir progresivamente los fármacos, hasta encontrar la dosis mínima suficiente para mantener al paciente libre de sintomatología. En caso de tratamiento inmunosupresor, se realizarán controles analíticos periódicos (cada 2 o 3 meses durante el mantenimiento) de hemograma, función hepática y función renal.

REFERENCIAS
Tamarit, R. Penfigoide ampolloso http://web.udl.es/usuaris/dermatol/ProtocolosWeb/Ampollosas/Autoinmunes/Penfigoide.html 2003
2003